КАРТА ІСТОРІЇ РОЗВИТКУ ДИТИНИ

Прізвище, ім‘я, вік дитини_______________________________________________________________
Дата народження _______________________________________________________________________
Мати: рік народження __________________________________________________________________
Освіта: ___________________________________, Ким працює ________________________________
Чи є шкідливі фактори (які) ______________________________________________________________
Чи є ще діти, вказати стать та вік _________________________________________________________
Батько: рік народження _________________________________________________________________
Освіта: ___________________________________, Ким працює ________________________________
Чи є шкідливі фактори (які) ______________________________________________________________
Чи мешкає дитина з батьками ____________________________________________________________
Батьки розлученні (вказати, скільки років було дитині в період розлучення) _____________________
Живе з матір’ю чи з батьком (вказати) _____________________________________________________
Дитина виховується у дитбудинку ________________________________________________________
Домашні умови (скільки членів сім’ї) ______________________________________________________
Скільки кімнат_______ Чи має дитина окрему кімнату _______________________________________
Захворювання в сім’ї (також у найближчих родичів):
порушення слуху (у кого, з якого віку) ________________________, алергії _____________________,
епілепсія _______________________________, розумова відсталість ___________________________,
алкоголізм _________________________________, краснуха _________________________________,
венеричні захворювання _________________________, вади розвитку _________________________,
порушення мовлення (які) ______________________, ендокринні порушення ____________________
Чи стоять на обліку у психоневролога або психіатра (діти, мати, батько, найближчі родичі) ________
Хто в сім’ї має ліворукість _______________________________________________________________
Яскраво виражені здібності ______________________________________________________________
Чи були в сім’ї випадки самогубства ______________________________________________________
Захворювання дитини: простудні – 4-6 разів в рік та більше до 3 років __________________________
в 3-7 __________________, після 7 р.___________________, менше 4 рази в рік __________________
до 3 р. _____________________, в 3-7 р.______________________, після 7 р. ____________________
Дитячі інфекції (вказати в якому віці): вітряна віспа _________________________________________
кір ___________________, скарлатина ____________, кірова краснуха ____епідемічний паротит (свинка)
менінгоенцефаліт __________________
інші (вказати) _________________________________________________________________________
Стан зору _____________________________________________________________________________
Стан слуху (захворювання ЛОР -органів) __________________________________________________
Гланди ___________________, аденоїди ___________________, ангіни (як часто) ________________
Тонзиліти (хронічні тонзиліти) ____________________, Травми голови (в якому віці) _____________
Чи знаходився на лікуванні у стаціонарі ______________, З яким діагнозом _____________________
Інші захворювання _____________________________________________________________________
Чи бувають підвищення температури без причин ____________________________________________
Чи змінюється АТ ______________________Чи відмічались у дитини судоми (вказати вік, як часто,
за яких обставин) ______________________________________________________________________
Чи стоїть на диспансерному обліку (з якого віку, у якого спеціаліста, з яким діагнозом) ___________
______________________________________________________________________________________
Сон дитини ________________________, Характеристика сновидінь ___________________________,
Характеристика стулу: чи є запори ___________________, чи бували поноси ____________________,
випадки нетримання калу ______________________________, Енурез __________________________
Група з фізкультури (основна, підготовча, звільнений) _______________________________________

Пренатальний розвиток дитини
Дитина бажана чи небажана _____________________________________________________________
Вік матері під час вагітності _______________________, Які пологи ___________________________
Яка вагітність за рахунком ________________________, Кількість абортів ______________________
Як протікала вагітність: нормально _______________________________________________________
Нудота ___________________, блювота ____________________, підвищення АТ _________________
ГРЗ ______________________, психічні травми ______________, вживання ліків _________________
забій плода _________________, краснуха ______________________, грип ______________________
шкідливі фактори _____________, паління ________________, токсикоманія ____________________
вживання алкоголю _____________________, можливість зачаття в стані сп’яніння _______________
*ГРЗ- гостре респіраторне захворювання,
*ЛОР-з гр., ларинго… – гортань, ото… – вухо, риніт-ніс;
*АТ – артеріальний тиск.
Які були пологи (у строк, дострокові, швидкі, затяжні, переношення) __________________________
Вага при народженні ____________, Чи застосовували (стимуляцію, видав¬лювання, вакуум-
екстрація, щипці, кесарів розтин, поворот за ніжку) _________________________________________
Дитина народилася (доношеною, недоношеною, переношеною) _______________________________
Закричала зразу чи ні ________________, Чи були судоми (як довго) ___________________________
Особливості при народженні (асфіксія, родова травма, гематома, обвиття пуповини навколо шиї,
передлежання сідничне, головою) ________________________________________________________

Перший рік життя
Спокійний ________________________________, неспокійний ________________________________
Грудне годування місяців _______, часті відригування _______, з _______місяців, сидить самостійно
Психомоторний розвиток: тримає голівку з _________ міс, ходить з _________ міс., слідкує очима за
переміщенням предметів з ________ міс, хапає предмет з ________ міс, впізнає матір з _______ міс.
Розвиток мовлення: агукає з __________ міс, перші слова з __________ міс, фрази з ___________ міс
Загальна активність на 1-му році життя (рухливий, зацікавлений, не цікавиться, загальмований;
спокійний: полюбляє сам займатися іграшками; неспокійний: потребує постійної уваги дорослих) __
__________________________________________________________________________________ міс.
Маніпулює предметами з ______________ міс., гра “Сховай” т.п.з __________________________міс.
Переляк дитини(який) _______________________________________________________________ міс.
Чим хворіла на 1-му році життя __________________________________________________________
Чи буває в дитини: стомлюваність та слабкість (яка причина) _________________________________
Підвищена пітливість (коли) ____________ Чи бувають запаморочення (голови) _________________
Чи виникає відчуття нестачі повітря ______________________________________________________
Чи відчуває дитина болі у животі _________, нудоту _________, відчуття надуття живота _________
Чи часто жаліється на головний біль ______________________________________________________
Чи є алергічні реакції (якщо є, то на що) ___________________________________________________
Чи бувають втрати свідомості _________, нічне нетримання сечі (рідко, інколи, часто) ____________
Чи відчуває тривожність, роздратованість, гнів, агресивність, різку зміну настрою, плаксивість,
переляк, нестриманість, усамітнення (вказати) ______________________________________________

Психолого-соціальний статус дитини
Психологічний клімат в родині ___________________________________________________________
Чи бувають в родині конфлікти __________________________________________________________
Ставлення до дитини в родині ____________________________________________________________
Чи ходить у дитячий садок (з якого віку) ___________________________________________________
Як пройшло адаптування ________________________________________________________________
Які відносини з дітьми у групі ___________________________________________________________
Чи є друзі _____________________________________________________________________________
Що полюбляє робити ___________________________________________________________________
Які улюблені ігри ______________________________________________________________________
Особливості пізнавальної та емоційно-вольової сфери _______________________________________
З якого віку пішов у школу ______________________________________________________________
Успішність ____________________________________________________________________________
Які предмети подобаються, які викликають труднощі ________________________________________
______________________________________________________________________________________
Відношення до навчання ________________________________________________________________
Відносини з однокласниками ____________________________________________________________
Відносини з педагогами _________________________________________________________________
Чи бувають конфлікти (з ким, коли) _______________________________________________________
Відношення батьків до шкільних занять дитини _____________________________________________

Особливості особистості дитини
Ставлення до себе ______________________________________________________________________
Ставлення до інших людей ______________________________________________________________
Стосунки з однокласниками _____________________________________________________________
Ставлення до справи ____________________________________________________________________
Висновки _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Send this to a friend
e-mail: psiart.rivne@gmail.com
тел. 097-66-98-259, 063-68-17-881, 067-73-17-265

Отправьте сообщение